Formulaire Pré-sélection Universités*

Inscription Pré-sélection Universités
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Sexe :	FemmeHomme
Date de naissance :	Jour/Mois/Année (ex:04/10/1967)
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Université :
Si étudiant Nom de votre école et ville :
N° de carte d'étudiant :
Sports Pratiqués :

Votre niveau :


Adhérent à une Fédération Française ou étrangère : oui non
Si oui Numéro de licence:
Adhérent à une association sportive (autre que FFV) : oui non
Si oui: laquelle:

*Sous réserve de validation du comité de sélection